Enquête over roken

Hoeveel jaar rookt u al? *

1. 5 of minder
2. 6-10
3. 11-20
4. 21 of meer

Hoe snel rookt u uw eerste sigaret wanneer u wakker wordt?*

1. 5 min
2. 6 tot 30 min
3. 31 tot 60 min
4. Na 60 min

Rookt u vaker na het ontwaken dan tijdens de rest van de dag?*

1. Ja
2. Nee

Hoeveel sigaretten rookt u per dag?*

1. 10 of minder
2. 11 tot 20
3. 21 tot 30
4. 31 of meer

Hoe moeilijk vindt u het om niet te roken waar het verboden is?*

1. Niet moeilijk
2. Gemiddeld
3. Zeer moeilijk

Als u ziek in bed ligt, zou u dan nog steeds roken?*

1. Ja
2. Nee

Wat is uw belangrijkste reden om te roken?

1. Ik geniet ervan
2. Het helpt mij te ontspannen
3. Mijn vrienden roken
4. Om te vermageren
5. Andere

Wat is uw belangrijkste reden om te stoppen?

1. Familie
2. Relatie
3. Zwangerschap
4. Uiterlijk
5. Gezondheid
6. Kosten
7. Andere

Hoe vaak heeft u al geprobeerd om te stoppen?

1. 3 of minder
2. 4-7
3. 8 of meer

Welke methodes heeft u al eerder geprobeerd?

1. Tabletten op voorschrift die geen nicotine bevatten
2. Nicotinevervangers
3. Elektronische sigaretten
4. Gedragsondersteuning
5. Wilskracht
6. Alternatieve behandelingen (bijv. hypnotherapie en/of acupunctuur)

Hoe moeilijk denkt u dat het voor u zou zijn om te stoppen?

1. Niet moeilijk
2. Gemiddeld
3. Zeer moeilijk

Hoe gemotiveerd bent u om te stoppen met roken?

1. Niet heel
2. Gemiddeld
3. Heel

Hoeveel vertrouwen heeft u erin dat u deze keer zult slagen?

1. Niet veel
2. Matig
3. Veel